（新型农村合作医疗管理委员会 二〇一〇年十二月）

　　我县自2003年底开始在五个乡（镇）试点新型农村合作医疗工作，七年来，筹资水平、参合农民受益水平、受益面逐年提高。为了保障新型农村合作医疗制度的健康、持续发展，结合本县实际，制定2011年实施方案。 

　　一、指导思想 

　　以“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，按照党的十七大关于构建社会主义和谐社会的要求，坚持以人为本，进一步完善政府主导并组织农民互助共济的新型农村合作医疗制度，建立动态的筹资增长机制，稳步提高医疗保障水平和逐步扩大参合农民受益范围，进一步缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题，推动新型农村合作医疗制度健康发展。 

　　二、组织与管理 

　　（一）常设机构是县政府新型农村合作医疗管理委员会（名单附后），委员会下设办公室，办公地点设在卫生局。 
　　（二）新型农村合作医疗制度实行全县统筹，县乡两级管理。 
　　（三）县级经办机构为农村合作医疗管理中心，主要职责是合作医疗统筹金的筹集、支付和管理。2011年，要着力解决工作中存在的突出矛盾和问题，遏制医药费用不合理增长，逐步做到管理和服务并重。 
　　（四）各乡镇成立农村合作医疗工作领导小组，乡（镇）长任组长，主管副乡（镇）长分工负责，下设办公室。各乡镇合作医疗办公室设在乡镇政府的社保所，主要负责参合人员登记、注销、信息录入、报销单据审核录入和门诊报销等工作。 
　　（五）县、乡两级合作医疗管理机构、经办机构工作人员工资、办公经费纳入财政预算管理。
 
　　三、目标和原则 

　　（一）目标： 
　　1．2011年，我县新型农村合作医疗参合率要求保持在99%以上。 
　　2．2011年，住院统筹与门诊统筹的实际补偿率分别保持在60%和40%。 
　　3．逐步缩小与城镇职工（居民）基本医疗保障水平的差距，进一步巩固和完善覆盖农村居民的基本医疗保障制度。 
　　4. 加强对定点医疗机构的检查监督，合理控制医疗费用的增长。2011年，辖区内医疗总费用自然增长率控制在15%以内。 
　　（二）基本原则：全县统筹，两级管理；多方筹资，自愿参加；以收定支，保障适度；住院为主，兼顾门诊；家庭入保，方便就医。 

　　四、参合范围 

　　按照北京市卫生局“坚持以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗的全民统筹基本原则；坚持每个参合人员不重复享受财政补助的基本医疗保障的公平性原则。”，本县行政区域内属村委会管理，且未参加城镇职工和城镇居民医疗保险的农村居民，以家庭为单位，可自愿参加新型农村合作医疗。
 
　　五、资金筹集
 
　　根据北京市卫生局合作医疗工作精神，2011年，人均总筹资520元不变，其中，财政每人每年补助485元，农民个人每人每年交纳35元。全年资金如不足由财政年底一次性补齐。 
　　参合人员个人缴费由乡（镇）社保所代收，以户为单位开具北京市财政局统一印制的新型农村合作医疗基金缴款专用收据。各乡（镇）社保所于2011年1月31日前将代收个人缴费部分上交县财政局社保基金专户。 
　　
　　六、资金管理 

　　（一）按照北京市财政局、北京市卫生局制定的《北京市新型农村合作医疗基金财务管理办法》（京财社[2008]2535号）的规定，新型农村合作医疗基金纳入县财政社保基金专户，实行收支两条线管理，专款专用。全部用于参合农民住院和门诊医药费用补偿，不得挪作他用。 
　　（二）合作医疗风险资金每年不少于当年筹资的10%,不够10%的,要及时提取和补充。 
　　（三）成立新型农村合作医疗监督管理委员会（名单附后），定期对新型农村合作医疗统筹金的筹措、使用、管理情况监督检查；各乡（镇）每季度要在村级公示栏向农 
　　
　　七、定点医疗机构的选定 
　　
　　（一）定点医院：公办的北京市三级医院，延庆县辖区内的3家二级医院、15家社区卫生服务中心及其下属的服务站是延庆县农村合作医疗定点医院。定点医院目录参见2011年宣传手册。在定点医院发生的医疗费用按我县的新型农村合作医疗规定报销。 
　　（二）因急诊在非定点医院诊治，需就诊医院开具急诊诊断证明,度过危险期（原则上不超过2周）后，应及时转入定点医院。
　　（三）外出打工、探亲期间，因病就近选择公办的非定点医疗机构就医时，需务工单位或亲属所在地的居（村）委会分别开具证明，证明必须注明联系方式，以便核查。 

　　八、报销办法 

　　（一）原则 
　　新型农村合作医疗住院、门诊医疗费用报销范围，参照《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险医疗服务设施目录》和《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》执行，实行实名挂号、实名处方、实名正规收据。 
　　1．分级、分段、同级别累计报销 
　　分级：医疗机构级别不同，报销比例不同； 
　　分段：可报费用按不同数额分段，不同的费用段报销比例不同。 
　　累计：住院、门诊医疗费用分别累计计算；一年内同一患者多次在同一级别医院住院所发生的费用累计报销；住院报销起付线，不同级别医院，分别扣除，一个参合年度同一级别医院只扣除一次起付线。 
　　2．参加新型农村合作医疗的农民，同时参加其他商业保险的，两个系统分别报销。先由商业保险公司报销，然后使用复印件到合作医疗经办机构报销，报销时必须出具商业保险公司开具的报销凭证，如：支付凭证或理赔费用分割单。但合作医疗报销金额与其他保险的报销总额不能超过实际发生额。 
　　3.除商业保险以外，一律使用原始单据报销，复印件不予受理。 
　　4．骨折、外伤、中毒等存在第三方责任可疑性的病例，除提供正常的申报手续以外，申请人还需提供完整的住院病历，经鉴定符合报销范围的，方可给予报销。 
　　5. 农村学生儿童按照《延庆县新型合作医疗管理委员会办公室关于调整2008年农村学生儿童医疗保障补偿政策的通知》执行。 
　　6. 跨年度住院，连续参合的，报销时按出院日期年度报销；未连续参合的，报销时扣除未参合年度的相应费用。 
　　7. 本年度上交报销票据截止日期为下年度的1月31日，逾期未提供票据的视为自愿放弃报销。 
　　（二）报销周期 
　　申请参加下一年度合作医疗的时间为当年的11月—12月，享受补偿时间为下一年的1月1日—12月31日。 
　　（三）报销标准 
　　1．门诊费用 
　　门诊费用报销一年只扣除一次起付线，报销起付线为300元，报销比例45%，不设封顶线。 
　　２．特殊病种门诊费用 
　　恶性肿瘤放化疗、肝、肾移植术后服用抗排异药物、尿毒症血液透析、儿童再生障碍性贫血和儿童血友病，为“特殊病种”门诊补偿政策范围。患者在《门诊特殊病种申报审批单》上填报的医疗机构（二级以上）发生的恶性肿瘤放、化疗，肾透析，肝、肾移植（或肝肾联合移植）术后服用抗排异药物及儿童再生障碍性贫血和血友病输血的门诊医药费用，不扣除起付线，按照相应级别的住院费用补偿比例实施补偿。 
　　３．住院费用 
　　为了和城镇医疗保险接轨2011年住院补偿根据医院级别分别设置起付线，扣除起付线后分段报销。 
　　一级医院住院不设起付线； 
　　二级医院住院起付线：650元； 
　　三级医院住院起付线：1300元； 
　　住院补偿封顶线：18万元。 
　　
　　具体比例如表：

　　九、医疗服务管理 

　　医疗服务的原则是：安全、有效、方便、价廉。 
　　（一）参加新型合作医疗的农民就医必须持延庆县新型合作医疗管理委员会办公室颁发的合作医疗证，方可享受相关优惠政策，不持证者无论是否参加合作医疗均不享受相关优惠待遇。 
　　（二）各医疗机构对参加合作医疗的农民在门诊就医时，继续实行“两免、六减、一巡回”的特殊优惠政策，即社区卫生服务中心（站）免收挂号费0.5元、诊察费2-3元；B超、心电图、胸腹透视、血常规化验、尿常规化验、静脉穿刺半价收费；本乡镇社区卫生服务中心实行每月至少定期巡回医疗一次。 
　　（三）新型农村合作医疗参照城镇职工基本医疗保险对参加农村合作医疗的农民门诊、住院实行定点医院管理的办法。参合农民在县内十五个社区卫生服务中心及下设服务站持证门诊就医可以跨乡镇享受减免优惠。 
　　（四）参加新型农村合作医疗的农民持证住院，住院押金减收原定标准的40-70%，切实减轻农民负担。参合农民因病情需要使用医保目录外药品或城镇职工基本医疗保险有特殊规定的贵重材料或进行大型检查，必须与患者或家属签署知情同意书。未签署同意书的，费用由医疗机构负责。 
　　（五）延庆县农村合作医疗管理委员会将对辖区内定点医疗机构进行检查监督，具体措施详见《辖区定点医疗机构监察管理办法》，《辖区定点医疗机构考核办法》。
 
　　十、不列入新型农村合作医疗报销的项目 

　　（一）参照医疗保险规定不能报销的医疗项目、药品、残疾辅助器具、救护车等费用及其它交通费用。 
　　（二）因打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、美容、接种疫苗、不孕、不育等原因发生的医疗费用。 
　　（三）因工伤、故意伤害、交通事故、医疗事故或者其他责任事故产生的医疗费用。 
　　（四）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的费用。 
　　（五）参合农民同时参加本市城镇职工、居民医疗保险的，所发生的医药费用不予报销，参合上缴资金不予退回。 

　　十一、职责任务 

　　建立新型农村合作医疗制度是建立健全我县农村社会保障体系的一项系统工程，是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是社会主义新农村建设的具体内容，是各级党委、政府的重要职责。各乡镇党委政府及县政府各职能部门一定要顾全大局、尽职尽责、密切配合，努力做好此项工作。 
　　（一）县新型农村合作医疗管理委员会办公室要贯彻国务院和北京市政府有关文件精神，协调有关部门建立健全新型农村合作医疗可持续发展的管理机制。 
　　（二）各乡镇党委、政府要把建立新型农村合作医疗制度作为一件大事来抓，列入工作日程，纳入年度考核体系；要切实履行管理职责，做好宣传动员、资金筹集和费用报销工作，有针对性地对农民进行政策宣传和健康知识普及，使农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉自愿参加新型农村合作医疗；要杜绝弄虚作假、徇私舞弊现象。 
　　（三）县财政部门要将农村合作医疗扶持资金和办公经费列入年度财政预算，确保及时足额拨付；对新型农村合作医疗的宣传和培训要给予必要的资金支持。审计部门要加强对专项资金收支情况的审计，做到收支合理，运转正常。 
　　（四）卫生局要高度重视新农合工作，积极做好每一年度资金使用情况测算、筹集及使用；组织县、乡经办机构人员的培训、交流学习；简化报销流程，完善报销渠道，确保报销资金安全；加强对辖区内定点医疗机构的检查监督，控制医疗费用的合理增长，并做好卫生规划和医疗服务 
　　（五）民政局要进一步贯彻落实《延庆县人民政府批转县民政局、财政局、卫生局、劳动和社会保障局关于进一步完善农村特困人员医疗救助制度实施意见的通知》(延政发[2007]39号)，完善农村医疗保障制度，解决特困户、低保户、重病户的基本医疗需求，切实减轻灾难性卫生支出家庭的负担。 
　　（六）宣传部门要加大宣传力度，创造良好的舆论氛围，提高群众的知晓率。充分利用广播电视报刊等多种媒体，开展形式多样的、群众喜闻乐见的宣传活动，积极推进新型农村合作医疗工作。 
　　建立新型农村合作医疗制度是构建社会主义和谐社会、建立健全农村社会保障体系的重要组成部分，事关农村的社会稳定和发展，县政府将把新型农村合作医疗工作作为考核各乡（镇）及有关单位工作的重要内容，定期进行督查和考核，根据考核结果进行奖惩。 
　　
　　附件：1.新型农村合作医疗管理委员会名单 
　　         2.新型农村合作医疗监督管理委员会名单 
　　
　　
　　
　　
　　

　　二〇一〇年十一月十二日

　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　附件一： 
　　延庆县新型农村合作医疗管理委员会名单 
　　
　　主 任：李先忠 县长 
　　副主任：郭振清 县委副书记 
　　胡耀刚 常务副县长 
　　赵志萍 副县长 
　　成 员： 张树坡 县委办公室主任 
　　张留全 县政府办公室主任 
　　石 森 县委宣传部常务副部长 
　　程大庆 县农业委员会主任 
　　郭永华 县发展和改革委员会主任 
　　赵海江 县财政局局长 
　　吕桂富 县人力资源和社会保障局局长 
　　郑世华 县卫生局局长 
　　祁文广 县民政局局长 
　　祝建忠 北京市药监局延庆分局局长 
　　孙 江 县残疾人联合会理事长 
　　农民代表3人 
　　
　　
　　
　　
　　
　　附件二： 
　　
　　延庆县新型农村合作医疗监督委员会名单 
　　
　　主 任：朱保安 监察局局长 
　　副主任：张景军 审计局局长 
　　成 员：李树武 县人大教科文卫工作委员会主任 
　　王守义 县政协教科文卫工作委员会主任 
　　王学峰 县发展和改革委员会副主任 
　　张利忠 县财政局副局长 
　　农民代表3人